Psychische problemen gerelateerd aan misbruik en verwaarlozing

Samenvatting van hoofdstuk 32 van KAPLAN & SADOCK’S Synopsis of psychiatry – Behavioural sciences / clinical sciences – Kaplan & Sadock - NINTH EDITION

HOOFDSTUK 32 : PROBLEMEN GERELATEERD AAN MISBRUIK EN VERWAARLOZING

De DSM specificeert vijf soorten problemen gerelateerd aan misbruik en verwaarlozing: 1)Lichamelijk misbruik van een kind 2)Seksueel misbruik van een kind 3)Verwaarlozing van een kind 4)Lichamelijk misbruik van een volwassene 5)Seksueel misbruik van een volwassene

KINDERMISBRUIK EN –VERWAARLOZING

Kindermisbruik komt voor bij kinderen van alle leeftijden, etnische groepen en sociaal-economische lagen. Vaak hebben deze kinderen de rest van hun leven te lijden onder angststoornissen, depressie, agressief gedrag, paranoïde gedachten en risico op suïcide.

-EPIDEMIOLOGIE 

In de VS werden er in 1999 ongeveer 2,9 miljoen gevallen van kindermisbruik gerapporteerd. Hiervan was 32% van de kinderen jonger dan 5 jaar, 27% tussen 5 en 9 jaar, 27% tussen 10 en 14 jaar en 14% tussen de 15 en 18 jaar oud. In 75% waren de ouders de daders, in 15% van de gevallen andere familieleden en in 10% van de gevallen een niet-gerelateerde verzorger. Ook het aantal gevallen van kindermisbruik door andere groepen kinderen neemt toe. Vaak zijn de leiders van deze groepen zelf misbruikt.

-ETIOLOGIE


Veel factoren dragen bij aan kindermisbruik en verwaarlozing. 1)Ouders zijn vaak zelf als kind het slachtoffer van mishandeling of verwaarlozing geweest 2)Soms denken de ouders dat ze ‘discipline bijbrengen’ door kinderen te slaan 3)Slechte leefomstandigheden, zoals armoede, leiden niet zelden tot agressie bij ouders 4)Als de ouders aan mentale stoornissen leiden vergroot dit het risico op kindermishandeling 5)Bepaalde kenmerken van het kind zelf maken het risico op mishandeling groter: kinderen met een groeiachterstand of een (verstandelijke) handicap worden vaker het slachtoffer van mishandeling De dader van lichamelijke mishandeling is vaker de moeder dan de vader. Deze moeders komen vaak zelf uit verstoorde gezinnen (in 90% van de gevallen) en hebben verkeerde verwachtingen van hun kind. Ze zien het kind als ouder dan zichzelf en zoeken steun, verzorging en bescherming bij het kind. De daders van seksueel misbruik zijn vaker mannen: bij 95% van de misbruikte meisjes was de dader een man, en bij 80% van de misbruikte jongens. Soms is er sprake van pedofilie, maar vaker heeft de dader geen seksuele voorkeur voor kinderen. Seksueel misbruik gaat vaak samen met lichamelijke mishandeling.


-CLINICAL FEATURES


Lichamelijke mishandeling:


Vaak worden kinderen op de EHBO binnengebracht met verwondingen die er verdacht uitzien, ze zijn symmetrisch (bijv. beide wangen of billen) en specifiek van vorm (bijv. van sigaretten die uitgedrukt zijn op het lichaam). Blauwe plekken of kneuzingen hebben vaak de vorm van het voorwerp waarmee geslagen is, zoals de gesp van een riem. In baby’s ziet men vaak botbreuken of verschuivingen in de ruggengraat, die het gevolg zijn van door elkaar schudden. Soms worden kinderen binnengebracht door overbezorgde moeders, met vage symptomen. Soms hebben deze moeders de kinderen zelf verwond of vergiftigd (syndroom van Munchhausen bij proxy). Ernstig mishandelde kinderen hebben vaak hersenletsel, brandwonden, snijwonden, gezwollen lichaamsdelen, etc. Soms worden deze kinderen in coma binnengebracht, soms zijn ze al overleden. Het gedrag van mishandelde kinderen is meestal angstig en onzeker, of agressief. Meestal hebben ze weinig zelfvertrouwen en zijn depressief. Soms proberen ze verwondingen te verbergen en houden het misbruik geheim uit angst. Groeiachterstanden komen vaak voor, evenals zelfverwondend of suïcidaal gedrag.


Seksueel misbruik:


Gevallen van seksueel misbruik blijven vaak verborgen, omdat de slachtoffers bang zijn, zich schamen, of geen bewijs kunnen leveren. Ook wordt vaak gedreigd door de daders (dat ze het kind of een broertje of zusje iets aan zullen doen). Vaak is het moeilijk om lichamelijke kenmerken te vinden. Pijn en blauwe plekken op en rond de geslachtsdelen, genitale jeuk of bloedingen wijzen vaak op seksueel misbruik. Ook terugkomende urineweginfecties en vaginale afscheiding kunnen aanwijzingen zijn. Uit gedrag blijkt meestal ook niet veel. Wanneer jonge kinderen opvallend veel weet hebben van seksuele activiteiten wijst dat soms op misbruik, of wanneer jonge kinderen seksuele activiteiten willen ‘naspelen’ met vriendjes. Soms zijn kinderen bang voor volwassenen of voor mannen. Op de lange termijn kunnen slachtoffers kwetsbaar worden voor allerlei psychische stoornissen. Depressie, posttraumatische stresstoornis en dissociatieve stoornissen komen vaak voor bij deze mensen, vooral dissociatieve identiteitsstoornis. Ook borderline persoonlijkheidsstoornis en gebruik van verdovende middelen komt veel voor.


Kinderverwaarlozing:


Meestal hebben deze kinderen geen duidelijke tekenen van misbruik, maar meerdere, minder opvallende tekenen van ondervoeding en verwaarlozing. Veel voorkomende symptomen zijn: Groeiachterstand Ondervoeding Slechte hygiëne (ongewassen, vettig haar, slecht gebit) Slecht gekleed (te weinig kleding bijv.) Erg aanhankelijk, ook naar vreemden toe, of juist onverschillig Een extreem voorbeeld van groeiachterstand is psychosociaal dwergisme: kinderen met deze stoornis zijn abnormaal klein en hebben rare eetgewoonten: vreetbuien, vuilnis of niet eetbare voorwerpen eten, water uit de wc drinken, overgeven, etc. Ook op sociaal gebied vertonen ze afwijkingen.


-DIFFERENTIAALDIAGNOSE


Soms beschuldigen vrouwen hun (ex)echtenoot onterecht van kindermisbruik, uit woede of omdat ze de voogdij over het kind willen afnemen. In andere gevallen weigert de moeder (of vader) te erkennen dat een gezinslid het kind misbruikt heeft, en zeggen ze dat het kind liegt. Beide gevallen zijn erg moeilijk voor het kind. Hier moet men rekening mee houden.


-VERLOOP EN PROGNOSE


Hoe een kind met het misbruik omgaat, is afhankelijk van de ernst, de duur en aard van het misbruik, en de kwetsbaarheid van het kind zelf. Het ontstaan van mentale stoornissen doet de prognose verslechteren. Ook sociale steun en de relatie tot de dader speelt een rol.


-BEHANDELING


Kind:


In de eerste plaats komt de veiligheid en het welzijn van het kind. Als het verwaarloosd wordt, moet het onmiddellijk uit huis geplaatst worden. Een nieuwe, onbekende omgeving doet echter ook niet altijd goed voor een kind. Ten tweede moet men achterhalen in hoeverre er sprake is van psychische symptomen, en de behandeling erop afstemmen. Behandeling is verder gericht op het omgaan met de angst en onzekerheden van het kind en het zelfvertrouwen. Het kind moet opnieuw leren een vertrouwensband aan te gaan met volwassenen. Ouders:


Om het functioneren van de ouders te verbeteren kunnen verschillende dingen gedaan worden: wegnemen van psychosociale lasten/stressoren, emotionele steun bieden, instructies in het moeder zijn en het tegemoetkomen van de dingen die kinderen nodig hebben. Als er sprake is van incestueus gedrag, is de eerste stap ‘disclosure’, er voor uit komen wat er aan de hand is. Gezinstherapie richt zich op het herstellen van de band tussen de familieleden.